“违章”变“违法”背景下的安全管理未来(2020卓越安全高峰论坛1期长沙站圆满结束)插图
安全管理的“规矩”正在悄然发生重要变化,以前的三违定性在“违章”,以后可能被定性为“违法”。2019年江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故调查报告建议对天嘉宜化工4位前主要负责人进行刑事追责;2019年12月3日北京顺义京日东大食品燃气爆炸事故调查组建议对早已离职的前中层管理者追究刑事责任;某外包商驾驶员入场未佩戴安全帽,被定性为行政违法,罚款2万元……

随着《全国安全生产专项整治三年行动计划》的启动,以及2020年新《安全生产法》的即将颁布施行,风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制、安全生产标准化、安全总监制、事故前严重违法行为入刑等写入法律,“终身追责”理念在事故后的贯彻,“互联网+监管”、“互联网+执法”的投入,事前事后问责力度空前加强。

同时,以人工智能、区块链、5G、物联网、大数据、云计算、机器人为代表的新一代智能技术对安全生产的推动作用,也空前加强。

安全生产管理者面临前所未有的巨大挑战与机遇。

在这一新形势下,如何规避新风险切实高可靠筑牢安全防线?如何迎接新技术快速低成本实现转型升级?这成为摆在企业负责人和安全管理人员面前的一个新问题。

为了解答这一问题,2020年7月22日-24日,欧依安盾安全科技集团在长沙橘子洲头举办了2020年第一次“卓越安全管理高峰论坛”,欧依安盾董事长、核电领域人因安全专家汤凯老师及其专家团队主讲了本次论坛;来自全国各地安全生产领域和安全科技领域的企业领导、国内高校安全研究领域的知名学者等共40多人,克服疫情和汛情的影响,出席了本次盛会。

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论坛现场合照
会出错的人
论坛一开始,汤凯老师介绍了这一新形势下安全生产管理的基础:人的特点。我们作为人类,大概是欣赏自己的,认为自己是达尔文进化论的完美之作,但这或是一厢情愿的想法。

人类尚未崛起的数百万年间,那时的智人虽早已进化成人类现在的样子,在生物性质上没有多少不同,但生活并不如意,因为他们仅仅位列食物链中游,经常只能吃些残羹冷炙,勉强度日。

这是因为人类从生物学意义上来说,问题多多。

为了直立行走,早期的智人臀部变窄,产道也随之变窄。可是,婴儿的头却进化得越来越大,导致分娩的死亡风险急剧增加。于是,让婴儿早产便成了自然的选择,早产儿的头部比较小,也很柔软,这就更能帮助母亲分娩时渡过难关。但问题也随之而来,早产儿生下来之后的好几年时间内都完全无法自理生活,更别说躲避来自自然界的危险。这让婴儿成了一个大负担。

人类引以为傲的大脑对身体来说其实也是个负担。虽然大脑只占了身体总重量的约2%-3%,但是,它消耗的能量却十分惊人,在身体没有活动时,大脑可以消耗掉25%或更多的能量。“一日三餐”的进食从哪里来呢?只能与其他动物争夺食物,这种争夺行为本身就加大了生存的风险。不仅如此,如此耗能的大脑,结构还非常脆弱,只得用巨大的头骨把它装起来。这就形成了一个很不利于奔跑、攀爬的身体构造:又大又重的脑袋顶在脖子上,极不方便。

除此之外,人类的大脑在思维上也有非常多的问题,尤其对于今天的世界来说,这些问题的后果更加严重,这是因为数百万年间缓慢发生的生物进化,没预料到这几百年间会突然发生完全改变人类生存状态与社会面貌的工业革命。工业革命带来外界能量密度的陡然提升,让生物进化完全跟不上节奏,由此引发出令人头疼的安全生产问题。

“看不见的”大猩猩
人作为独立个体时,是有多么容易出错呢?你也许不相信,普通人每天大约有一百次之多。

在《看不见的大猩猩》一书中,克里斯托弗·查布利斯和丹尼尔·西蒙斯两位作者设计了一个戏剧化的实验。

他们拍摄了一个短视频,视频有6个人,其中3个人穿黑色衣服,3个人穿白色衣服,黑衣球队三人组相互传球,白衣球队三人组也相互传球。观看短片的人的任务是数出白衣球队的传球次数,同时要忽略黑衣球队的传球。

在30秒钟的短视频的中间阶段,有一个穿着黑色大猩猩服装的人从屏幕右边突然出现,穿过球场走到屏幕中间,锤了锤胸,然后向屏幕左边走出球场,从屏幕上消失。从出现到消失,“大猩猩”一共出场9秒。

据该书两位作者的描述,上万人观看了该视频,其中大约有一半人在数球的任务中没有看到“大猩猩”!

克里斯托弗·查布利斯和丹尼尔·西蒙斯的实验结果表明,有一半人“出错”得离谱。如果这个实验考虑各个方面的因素,且可以在实验条件类似的情况下重复结果,那么应该可以得到“人是容易出错的”这一结论。在汤凯老师以往进行的“看不见的大猩猩”实验中,学员绝大部分为企业管理者和生产骨干,也有少数外国官员,大部分为成年男性,成年女性占比约10%,没有婴幼儿,总共22场培训被记录,1721人参与了该项实验。实验统计结果显示,尽管提醒大家会有大概率出错,1721名受试者当中,只有39名数对了传球次数,仅占2.3%,97.7%的人出错!与克里斯托弗·查布利斯和丹尼尔·西蒙斯的实验结果相似,1721名受试者当中,有533名受试者没看到“大猩猩”,占了31%,约三分之一。

同一视频,不同初始条件,输出结果基本一致——受试者的出错率都很高。

实验表明,97.7%的受试者数错传球次数,约30%的受试者看不见移动的庞然大物(大猩猩),这是因为人的注意力是有限的资源,普通人无法胜任过量信息的处理

就算给出了上面的实验结果,学员们也还是不相信自己也是一个容易出错的人。

艾宾浩斯错觉实验
汤凯老师组织进行了接下来的实验,都需要在看完之后立即说出答案。记住,是立即回答!下图中有两幅圆饼组合,中间各有一个圆,哪一个圆更大呢?请在心中大声说出来。

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图1.1  图形实验(圆饼题)

你的第一答案是什么?一样大?左边的更大?还是右边的更大?

从2017年6月27日开始,参与过这个实验的受试者总数为4159人,但给出了“正确答案”的人数不超过10名受试者。大概90%的答案是两个圆一样大,约10%的答案是左边的圆更大。

事实上,这一组图的原型是艾宾浩斯错觉图。

艾宾浩斯错觉(Ebbinghaus illusion)是一种对实际大小知觉上的错视。在最著名的错觉图中(如图1.2所示),两个完全相同大小的圆放置在一张图上,其中一个被较大的圆围绕,另一个被较小的圆围绕;被大圆围绕的圆看起来会比被小圆围绕的圆要小。

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图1.2  艾宾浩斯错觉图(来自百度词条)

在论坛上,当汤凯老师将图1.1中周围的“干扰圆”都去掉,并将两个圆摆放到一起的时候,学员们都表现出惊讶的表情和感叹。居然是右边的圆更大!
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图1.1答案

不过,猜了“右边的圆更大”这个答案的,未必就正确!因为,只要你是猜的,这个行为本身就是错的。

唯一正确答案是“测量”!用工具测量!

在过往的4159名受试者之中,有4名受试者第一时间提出来应进行测量,只接近千分之一!

面对单项问题进行判断时,直觉是不可靠的。

接下来,汤凯老师又出了一些易错的考题,但学员们都出现了错误。

汤凯老师给出了自己发明的实验。请看下图,图中有一条竖线和一条横线,你认为哪一条线更长?

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图1.4 横竖线长短判断实验

“竖线长!”论坛上几乎都是这个一边倒的答案。当然也不乏“一样长”的答案。但事实恰恰相反——横线更长。

现在问题来了:即使是知道了竖线事实上更短,但我们的“眼睛”依然“认为”竖线更长(不妨再看看上面的图,你的眼睛依然会认为竖线更长)!

这说明什么呢?

说明人们对事实视而不见,给出了截然相反的判断!

感性告诉你,竖线更长,明摆着的嘛!

可理性告诉你,横线更长,这是事实!

双思维系统
上述实验说明,你不止拥有一个“脑袋”!你除了拥有一个理性脑,还有一个感性脑。根据心理学家基斯·斯坦诺维奇和理查德·韦斯特提出理论,我们的大脑拥有两个思维系统,被称为“系统1”和“系统2”。该理论已获得心理学界的广泛认可,甚至在经济学界大放异彩。基于该理论,诞生了颠覆传统经济学认知的前景理论,前景理论曾帮助丹尼尔·卡尼曼获得了2002年的经济学诺贝尔奖。

简单地说,系统1是感性的,系统2是理性的

感性的系统1运行时是无意识的,它自主运行且快速,不怎么费脑力,没有感觉。系统1从不休息,持续运行——就算睡着了,系统1也照常运行。做梦时系统1的运行还能帮助完成学习的过程。一觉醒来发现冥思苦想、不得其解的难题豁然开朗、脉络清晰,那是在你睡着了之后,系统1自动完成的。虽然如此,你却控制不了系统1,你不能在睡觉前对系统1说:“请在我睡觉时求解哥德巴赫猜想。”你控制不了它。

上面这一段文字的描述中,我们把“系统1”和“你”剥离开了,其实这个“你”是你的“系统2”。

系统2获取的信息基本来自系统1。系统2的运行是受控制的,经常需要借助工具获取事实及进行推理,比如用标尺测量横线与竖线的长度,这相对来说比较耗费脑力和消耗时间。

系统2的运行必须依靠“有意识注意力”,如果注意力分散,系统2的运行就会中断;而当系统2高度集中注意力时,可能会无视系统1的“无意识注意力”,即当系统2处于“繁忙”的工作中时,系统2只接受系统1提供的受系统2关注的信息,系统1感知到的其他信息不会被系统2获取。

比如,白天的日常活动中,你(系统2)一般不会主动去感知你穿的鞋,因为系统1没有将这些正常信息传递给系统2,除非鞋子突然掉了或进了沙子之类的异常事件发生。

通常情况下,要让系统1向系统2传递消息,最好的方式是让系统1遇到挑战、感到异常,遇到它解决不了的问题。

所以,系统1遇到困难时,它会向系统2求助,系统2可能被系统1的异常信息激活。系统2被激活时,身体也会随之产生变化,最显著的是瞳孔变大,大脑也开始变得辛苦。

通过上面的讨论,学员们发现系统1与系统2各自有着自己的优点和缺点。

系统1勤快且高效,它持续运行,在熟悉的情境中,系统1积累的经验通常可以帮助采取正确的决策,短期预测也基本是准确的,在遇到挑战(应急)时的反应也是快速的且基本恰当的如果在某一方面经过长期的练习后,在熟悉的正常情境下,系统1会表现出高水准的技能,几乎不出差错,而且每次都不会发生变化。

汤凯老师在课堂上组织进行了一个呼吸实验,发现上来的三位学员都是胸腔呼吸方式,这就是系统1控制的结果。汤凯老师要求大家开始转为腹式呼吸,学员们费了一些力气终于做到了,没想到的是,在经历问题挑战环节之后,学员们又“自动”转回了胸腔呼吸方式。

系统1的这种特点帮助人类种族躲避各种危险,繁衍多样文化,直至今天。

但是,系统1靠直觉运行,只会做线性预测,所以在长期预测上往往是错误的纳西姆·塔勒布的《黑天鹅:如何应对不可预知的未来》一书中就明确指出,历史不是线性的,是跳跃式发展的。线性思维不能帮助我们避免损失、获得收益,反而会让自己陷入黑天鹅事件,损失惨重。所以,系统1并不适合承担风险分析的职责。

基于这个特点,大部分人在股票上都是亏损的,因为系统1偏向于认为正在上涨的股票会一直涨,而正在下跌的股票会一直跌。你在购买股票时,有时候就是难以启动系统2,因为毕竟大部分人的系统2也不懂股票市场。

在安全风险分析方面,如果没有一定的刺激来启动系统2,大部分人仍然会采用系统1进行风险分析。这不但没有正面作用,反而是负面作用居多。因为他认为自己参与了风险分析,他就以为风险都被分析了,而系统2可能会产生的真正的顾虑却没有机会产生或被提出来。

由于难以改变的信念被固化在系统1中,系统1会存在大量的成见,这很容易引发系统性错误。

大部分人都相信“眼见为实”,而这个成见导致了取巧的表演被人们称为魔术。

从庙里求来的平安符或水晶像,被认为可以保平安,而恰恰它们会阻挡司机的视线,或者在发生撞车时成为气囊弹射出来的二次伤害物。

你上学时觉得长相丑陋的同学毕业后不会有前途,于是经常排斥和嘲弄他/她,毕业十周年相聚时,他/她却已经是大人物,让你大跌眼镜。

现在的一些商业大咖,以前是被人瞧不起而屡屡碰壁的穷少年,这让当初误判的投资人后悔不已。

祥林嫂认为只要捐了门槛,就能被主人家善待,来生也能转运。我们现在知道,这是祥林嫂的迷信思维。当祥林嫂花了毕生积蓄捐了门槛后,反而被主人家赶出了家门,穷困潦倒而死。

相比之下,系统2常常比较谨慎,它可以做出长期预测。如果肯耗费精力调查研究,系统2的长期预测结果还会有较高的准确率。不过,系统2的运行耗时较长,且效率低下,所以系统2通常都很懒

比如,学习就是一件令很多人痛苦不堪的差事。于是就有很多人提出设想,在大脑中植入芯片,让知识直接存储在大脑中。如果以后会出现这个技术,那么这个芯片应该是跟系统1一起运行的,并最终导致系统2的退化。

系统2的懒惰是有生理原因的,因为系统2的运行会导致一种生理现象——自我损耗(ego depletion)。

在一次研究活动中,丹尼尔·卡尼曼等人要求受试者一边看电影,一边要抑制系统1产生的情绪反应。随后,受试者在耐力测试中的表现就非常糟糕。系统2为了抑制看电影时的情绪反应,产生了自我损耗,因此在随后的耐力测试中,不太容易长时间忍受痛苦的情绪反应。

丹尼尔·卡尼曼和鲍迈斯特等心理学研究小组通过多个实验证明,系统2运行时会导致自我损耗。自我损耗发生时,人的血糖会下降。

为了保护自己,大脑尽量让系统2处于“待命”状态,系统1不得不在前端进行各种各样的决策,而在决策条件不可察觉地改变后,或在决策条件不确定的情况下,系统1中被提前编译好的成见可能变得不再适用,以至于反而出错危害自身安全。

系统1与系统2,参与了我们所有的决策与行为,理解这些概念和它们的运行机理,不但对于改善安全状况很重要,就算是对改变人生,那也是相当有帮助的。

到目前为止,我们已经了解到关于系统1与系统2的基本特点,总结如下表所示。

系统1
系统2

无意识运行

快速

直觉

不费脑力

没有感觉

持续运行

有成见,系统性错误

不适合进行风险分析

影响系统2的运行

受控运行

慢速

会思考

费脑力

让大脑感到辛苦

偶尔运行

基于充分事实理性分析

适合进行风险分析

可以监督系统1的决策

表1.1 系统1与系统2对比

在不确定性状况下,系统1很可能会在系统2无监督的情况下做出